Реформа ОМС: страховых представителей обязали стать нам защитниками и наставниками 

С 28 мая в России действуют новые Правила обязательного медицинского страхования. Как нас будут лечить по-новому в рамках государственных гарантий? Что изменится в отношениях врачей и пациентов? И как страховые представители защитят нас от недобросовестных медиков? Об этом мы спросили у Дмитрия Евдокимова, замдиректора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области.

– Система ОМС в целом не изменится. Но за восемь лет действия федерального закона «Об обязательном медицинском страховании…» накопилось много поправок, и возникла необходимость их упорядочить. Два главных момента, которых коснулись изменения, – роль страховых представителей и порядок получения полисов ОМС, – говорит Дмитрий Вениаминович. 

Дмитрий Евдокимов

– Что изменится в работе страховых представителей? Пока что мы нечасто с ними сталкивались…

– Эта должность появилась ещё три года назад. Но теперь им вменили в обязанность не просто отвечать на вопросы и жалобы, а сопровождать людей на всех этапах получения медицинской помощи. То есть страховая компания ведёт списки застрахованных, следит, кто из них должен пройти профилактические осмотры, уведомляет и напоминает об этом, держит связь с поликлиникой... В идеале человеку должны сообщать, когда именно его ждут в поликлинике, чтобы он мог пройти диспансеризацию без очереди, но это пока не работает. При необходимости плановой госпитализации лечащий врач через электронный сервис (который уже действует) определяет, в каких больницах есть места. Это касается не только города: в сельской ЦРБ может не быть койки по нужному профилю, тогда пациента могут направить в соседний район. Страховая компания тоже имеет доступ к этому ресурсу и контролирует, не нарушены ли права пациента, вовремя ли его положили. Правилами определены максимальные сроки ожидания: для плановой госпитализации – не более 30 дней, при онкологических и некоторых других заболеваниях – не более 14 дней. Если пациенту пришлось ждать дольше, нужно принимать меры по отношению к больнице. 

– Говорят, что за уклонение от диспансеризации будут наказывать…

– Пациенту, не пришедшему на диспансеризацию, ничего не будет. Но ему ещё раз напомнят об ответственности за своё здоровье, будут убеждать прийти на осмотр, спрашивать о причинах. Если человека, например, не отпустил работодатель, будут с ним разбираться. (К сведению работодателей: с 1 января 2019 года в этой ситуации статьёй 5.27 КоАП РФ предусмотрен штраф для должностного лица в размере от 1 до 5 тыс. рублей, а для юридического лица – от 30 до 50 тыс. рублей. – Прим. авт.)

– По идее, на диспансеризацию положено идти без очереди. Но как быть, если под кабинетом сидит десять человек? Не все умеют качать права в такой ситуации…

– Сейчас прописан порядок проведения диспансеризации в вечернее время или по субботам, но для этого нужны дополнительные штаты или дополнительные деньги на оплату сверхурочных. 

– А они есть?

– Теоретически есть, хотя на практике денег всегда не хватает. Но в программу госгарантий 2019 года внесены соответствующие изменения.

– Пишут, что страховой представитель теперь будет в каждой больнице…

– Сейчас в каждой больнице есть стенд с координатами всех страховых представителей, а при выдаче полиса получают памятку с той же информацией. А по новым правилам каждая медицинская организация обязана бесплатно предоставить рабочее место страховым представителям, которые будут дежурить по графику. В крупных больницах это уже работает, но далеко не во всех. В некоторых больницах установлены терминалы дистанционной связи.

– Как это работает? Допустим, меня в этой больнице обидели…

– …Тогда вы нажимаете кнопку, вам отвечает представитель страховой компании, и вы ему говорите: «Мне отказали в приёме». Или «Мне предлагают заплатить, а я сомневаюсь, что это обоснованно». Он обязан разобраться.

– Недавно мне потребовалась помощь страховой компании – возникла путаница с моими медицинскими документами. Я позвонила по номеру, указанному на моём полисе, и попала в Москву. Меня выслушали – и перенаправили к ростовскому сотруднику. Проблему решили. Но как-то это слишком сложно.

– Да, у некоторых компаний такая централизованная система. Но можно сделать проще: позвонить в наш территориальный фонд по единому номеру: 8-800-100-98-78. В рабочее время вам сразу ответят, в нерабочее – ваше обращение будет записано и вам перезвонят. Главное, чтобы пациент знал, что у него есть страховой представитель, который должен защищать его интересы, и сам активно искал контакта с ним. 

– В чём будут заключаться особенности сопровождения людей с хроническими заболеваниями?

– Страховая компания теперь будет в обязательном порядке вести электронную историю болезни онкобольного, начиная с первого подозрения на рак: все обращения к врачу, назначения, изменения в диагнозе и т. д. 

Специалисты будут не только накапливать банк данных, но и анализировать его: сделана ли положенная гистология? Томография? Не нарушены ли сроки госпитализации? 

– Это касается только онкобольных?

– Пока что – да, но со временем такой же порядок введут и для некоторых других болезней. Наша задача – отладить эту систему, чтобы она реально работала. И проблемы тут не столько технические, сколько организационные. 

– Какие именно?

– У врачей нет времени вести всю эту документацию, да и самих врачей не хватает. Хотя, по моим данным, наш регио­нальный информационный ресурс уже работает процентов на 70. 

– Больной вопрос: как понять, законно ли с меня требуют оплатить ту или иную медицинскую услугу? 

– Всё, что назначил вам ваш участковый врач, – бесплатно. По его направлению в любой поликлинике, работающей в системе ОМС, в том числе частной, вы можете бесплатно получить любые медицинские услуги, предусмотренные стандартом. Конечно, если вы хотите отдельную палату в больнице, за неё нужно будет заплатить. Или если вы сами, по своему желанию, решили посетить того или иного специалиста, это тоже будет за деньги. Если анализ или процедура вам показаны и назначены врачом, то могут предложить выбор: сделать быстрее, но за плату или подождать и получить направление на бесплатный приём. А вообще-то, специально для ваших читателей мы вывесили на самом видном месте нашего сайта http://rostov-tfoms.ru инструкцию «Что важно знать об обязательном медицинском страховании?». Там есть ответ и на этот вопрос, и на некоторые другие.

– Что изменится в порядке получения медицинских полисов?

– Полисы теперь можно будет получить, подав заявление в электронном виде, через портал госуслуг. (Функция пока доступна не во всех регионах; наша проверка показала, что в Ростовской области она не работает. – Прим. авт.) На оформление полиса нужно время, поэтому в день подачи заявления вам выдадут временное свидетельство. По нему можно получить медицинскую помощь в полном объёме. Так было и раньше, но свидетельство было только бумажным – теперь же его можно получить и в электронном виде, сохранить в смартфон и предъявлять прямо с экрана. Действовать этот документ (в любом виде) будет дольше: не 30 дней, как раньше, а 45.

Беседовала Анна КОЛОБОВА
Фото из архива редакции 
и с официального сайта ТФОМС РО